Метадон: за и против

9 июня в Клубе Института политических решений (КИПР) обсуждали плюсы и минусы использования метадоновой терапии в лечении наркозависимости.

Татьяна ДАВЛЕТГАЛИЕВА, менеджер по программной деятельности РЦ по профилактике и борьбе со СПИД, спикер:

В октябре 2008 г. началась реализация пилотного проекта в Павлодаре и Темиртау – из каждого города было отобрано по 25 пациентов. Проект продолжается на базе наркоцентров в соответствии с Национальной программой по противодействию ВИЧ/СПИД (), утвержденной постановлением правительства приказом минздрава 2005 г.

Перед началом проведения программы по опиоидной заместительной терапии был проведен отбор пациентов в соответствии с критериями, было получено информированное согласие на участие в проекте.

Что касается включения ВИЧ-негативных пациентов в проект, то это решение было обосновано тем, что с точки зрения профилактики ВИЧ-инфекции, заместительная терапия предполагается как одно из средств профилактики заражения этой инфекцией. Доступность ОЗТ только для лиц, у которых установлена ВИЧ-инфекция, не предотвратит новые случаи заражения ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков и лиц, не употребляющих наркотики в силу особенностей ВИЧ.

В рамках реализации пилотного проекта ОЗТ осуществлялось медицинское (подбор доз, контроль за употреблением нелегальных наркотических средств, лечение сопутствующих заболеваний и коррекция побочных явлений) и психосоциальное сопровождение (психотерапевтический компонент, индивидуальное психологическое консультирование, работа социального работника).

На 1 мая 2011 года мы имеем:
- Количество пациентов – 102;
- Количество выбывших из программы – 94;

Положительные стороны проекта (данные Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании):
- 96% участников отмечают налаживание семейных отношений (подтверждается личной беседой, письмами родных и близких);
- 24% (12) - устроились на работу. На 01.05.11 работают 47 человек (45,6%) из 103 пациентов;
- 26% - узаконили семейные взаимоотношения;
- 15% – прошли обучение;
- у всех пациентов (100%) наблюдается положительная динамика в субъективной оценке благополучия и удовлетворенности условиями своей жизни;
- увеличилось количество лиц с полным воздержанием от нелегальных наркотиков от 10% (с 3-го месяца реализации проекта) до 60% на конец года реализации проекта;
- снизилось среднее количество дней инъекционного употребления наркотиков в течение последнего месяца (с 29 дней до 0,3 дня в месяц);
- увеличилось количество лиц, принимающих антиретровирусную терапию (АРВ) в 2 раза.

На конец года реализации проекта все пациенты отмечают отсутствие «настоящих проблем с законом» в течение последних 30 дней. Организована группа взаимопомощи самими пациентами, ежедневно предоставляются консультации участниками проекта. 21 пациент завершил лечение в плановом порядке с положительным результатом, организовался ОФ «Инсайт» (с участниками проекта).

Отрицательные стороны проекта заключаются в: отсутствии доступа к ОЗТ при попадании клиентов в медицинские организации, места лишения свободы и в другие регионы страны; ежедневном посещении наркоцентра; отсутствии регистрации и производства препарата на местном уровне; низкой осведомленности населения и медицинских работников по вопросам ОЗТ; отсутствии интеграции и взаимодействия служб (КУИС, родовспомогательные, наркологические, туберкулезные и другие службы).

ОЗТ позволяет лицам, употребляющим инъекционные наркотики, возвратиться в социум, стабилизировать здоровье, отказаться от приема нелегальных наркотиков, снизить криминогенную активность, связанную с поиском наркотиков, избежать смертности от передозировок и сопутствующих заболеваний, уменьшить риск возникновения ВИЧ и гепатитов, увеличить приверженность к лечению ВИЧ и т.д.

Айжан САДЫКОВА, президент Национальной медицинской ассоциации, спикер:

Метадон – наркотик группы опиатов, полученный синтетическим путем. Самый опасный миф – это безвредность заместительной метадоновой терапии. Он вызывает осложнения невропатии, специфические изменения центральной нервной системы, приводящие к снижению интеллекта вплоть до деградации личности. Метадон злокачественнее героина, так как интоксикация более длительная. Имеются научно-обоснованные данные о его опасном наркотическом воздействии. Когда в Карагандинской области во время не поступил метадон, то это подтвердили нам все члены проекта, которые сказали, что у них была выраженная агрессия, ломка, им было очень трудно справиться с перерывом поставки метадона.

25 ноября 2005 года Республиканский центр по профилактике по борьбе со СПИД подписал с Глобальным фондом Соглашение о гранте № KAZ-202-G01-H-00, в котором Республиканский центр СПИД определен основным получателем гранта по продвижению заместительной терапии метадоном в Казахстане.

В 2006 году была подготовлена заявка по финансированию от международной программы снижения ущерба от употребления наркотиков за счет объединенной финансовой поддержки национального фонда «Сорос-Казахстан», программой «Здоровье», «Института открытого общества» и Центром Линдесмита. Был подписан договор между Глобальным Фондом по борьбе со СПИД, туберкулезом и малярией и Республиканским центром по профилактике и борьбе со СПИД.

Участники пилотного проекта, отвечающие за его реализацию, имели материальную заинтересованность, а также ТОО «L-фарма», заключив договор на ввоз метадона, осуществили это в виде разового ввоза на условиях «за вознаграждение».

Перед внедрением пилотного проекта не было изучено мнение специалистов в области психического здоровья, наркологии и психологии. Количество наркозависимых пациентов, вовлекаемых в проект по заместительной метадоновой терапии, должно было составлять 50 наркозависимых, инъекционных потребителей наркотиков, ВИЧ-инфицированных. Нарушены критерии отбора контингента и показания для назначения метадоновой терапии. Местом проведения пилотного проекта определены Павлодар и Темиртау.

В пилотном проекте за период участвовало: в Павлодаре – 87, в Темиртау – 53 пациента. Процент удержания в проекте – 30%, что отличается от данных, ранее предоставленных в отчетах – 74%.

В Павлодаре в 2008 г. было 32 участника. Из них ВИЧ-инфицированных – 27, не инфицированных – 5. Из 32 участников 8 человек удерживаются в программе с момента ее запуска, причем все они настроены на длительное пребывание в программе. В 2009 г. в пилотный проект были включены 16 новых участников и 2 пришедших повторно. Из 18 участников проекта ВИЧ-инфицированных было 9, неинфицированных – 9.

Искажение информации и некорректно предоставляемые статистические данные в промежуточных отчетах о ходе реализации пилотного проекта привело к формированию у руководства Министерства здравоохранения ошибочного представления о положительных результатах внедрения заместительной терапии метадоном. В этой связи был подписан Приказ МЗ РК № 333 от 12.05.2010 г. «О расширении доступности опиоидной заместительной терапии в Республике Казахстан» с включением в программу пациентов, неинфицированных ВИЧ.

Метадон показал свою неэффективность в качестве средства для ОЗТ. За два года только один участник проекта улучшил качество жизни, путем воздержания от любого наркотика.

За два года мотивации на отказ от метадона не было выявлено ни у одного из обследованных нами участников проекта.

Пациенты, которых «лечили» метадоном, вместо зависимости от героина, стали зависимыми от метадона.

«Ломка» при героиновой зависимости протекает около семи дней, болевой синдром можно снять препаратами, не содержащими наркотик. «Ломка» при метадоновой зависимости длится около 40 дней, вывести из нее более сложно. Несвоевременный прием метадона, прерывание его даже на один день будут сопровождаться серьезными медицинскими осложнениями. В случае перевода на метадон большого количества наркозависимых возникает угроза в виде серьезных социальных и политических осложнений.

Несмотря на отрицательное заключение комиссии МЗ РК по проверке пилотного проекта, управление ООН по наркотикам и преступности (UNODC), программный офис в Астане, группа реализации проекта гранта Глобального фонда по борьбе со СПИД, туберкулезом и малярией, РЦ по профилактике и борьбе со СПИД продолжают внедрять метадон, нарушая действующее законодательство.

Таким образом, метадоновая программа не решает проблему наркотической зависимости, фактически легализирует употребление опасного наркотика, легализирует его распространение, не решает проблему профилактики СПИД, не стимулирует разработку и внедрение новых курсовых методик лечения наркомании, формирует большой риск утечки в незаконный оборот опасного наркотика, содействует возникновению в стране подпольных нарколабораторий.

Принимая в расчет все вышеуказанное, необоснованное внедрение метадоновой программы в Казахстане несет за собой тяжелые последствия для общества и государства в целом.

Наталья ШАДРИНА, представитель инициативной группы «Гражданская комиссия по правам человека»:

Казахстан в 1998 году присоединился к международной конвенции ООН против наркотиков. Эти конвенции существуют, чтобы препятствовать легализации наркотиков. Существуют международные организации, которые против легализации любых видов наркотиков.

Над нашим законодательством тоже поработали, потому что в 2006 году специалистами, которые лоббируют метадон, препарат был перенесен из таблицы №1, которая содержит наркотические вещества, полностью запрещенные к применению в РК. В 2006 году постановлением Правительства метадон был исключен из таблицы №1 и перенесен в таблицу №2.

Нурлан ЕРЕЖЕПОВ, директор РНПЦ медико-социальных проблем наркомании Министерства здравоохранения РК (г. Павлодар):

Метадон переводит из опасной неуправляемой зависимости в управляемую безопасную зависимость. Никто не говорит, что метадон лечит зависимость. Метадон – это, в первую очередь, профилактика распространения ВИЧ-инфекции, криминала.

Героин является наркотическим веществом, который действует коротким типом, то есть организм человека, который употребляет героин, постоянно подвергается физиологическому стрессу. Он действует 5 часов, 5 часов у него опьянение, остальные 5 часов – абстинентный синдром. И в том, и в другом состоянии он находится в очень опасном для общества состоянии, не говоря о том, что он потенциально может заразиться и заражать других. Метадон не обладает эйфорическим эффектом, обладает более пролонгированным действием, его принимают раз в сутки. Принимая метадон, пациент находится в сбалансированном, спокойном состоянии.

12% пациентов, которые находятся на метадоновой терапии, трудоустроены. Эти люди действительно выполняют несложную, простую работу. По мере возможности в течение 2-3 лет они трудоустраиваются. Существует множество исследований, которые проведены согласно всем международным данным. Это различие исследования по выявлению влияния заместительной терапии на те или иные заболевания, туберкулез, ВИЧ, гепатит и т.д. Международные организации не лоббируют ничьи интересы, они заинтересованы в безопасности. Каждый потенциальный потребитель инъекционных наркотиков, который болеет ВИЧ-инфекцией, туберкулезом – своего рода биологическая бомба.

Реабилитационные программы (безнаркотическое лечение) продолжают работать. Открыты отделения медико-социальной реабилитации во всех областях страны, кроме Алматинской области по причине пожара. Основная традиционная медицинская помощь продолжается. Государство уделяет особое внимание этому, помощь развивается в нужном направлении.

На самом деле официально состоящих на учете наркозависимых в четыре раза меньше, чем в обществе. Мы не знаем, сколько их и сколько из них ВИЧ-инфицированы. Программы по снижению вреда помогут вытащить только из этой грязной преступной среды этих людей и привести в порядок. Безусловно, реабилитационные центры нужны, но мировая и казахстанская статистика показывает лишь 5-7% реабилитировавшихся пациентов из всей массы больных.

Кабдолда БЕКЖАНОВ, руководитель ОО «Фронтовой клуб имени газеты «Казахстанская правда» и ветеранов-афганцев»:

Заключение экспертной комиссии по метадону констатирует необходимость прекращения пилотного проекта как неэффективного и угрожающего здоровью молодежи и национальной безопасности. Особую тревогу вызывает тот факт, что в процесс легализации наркотиков и раздачи метадона пациентам втягиваются мед.учреждения и мед.работники, которые становятся заложниками постановлений и приказов. Россия, изучив негативные последствия терапии, категорически отказалась от этого. Узбекистан, проведя пилотный проект, передал в виде благотворительной помощи оставшийся метадон в Казахстан. До реализации выводов строгой комиссии считаю правильным и целесообразным всем государственным и неправительственным организациям активнее сотрудничать с представителями СМИ.

Корлан САДУАКАСОВА, профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова:

Я общалась с главным наркологом Узбекистана, юристами, врачами, которые участвовали в пилотном проекте по использованию метадона. Благодаря тому, что они смогли собрать всю медицинскую общественность, было принято решение о закрытии данной программы.

Мы беседовали с больными туберкулезом и ВИЧ-инфицированными, которые получают метадон. Все они отмечали, что очень тяжело переносят дозу метадона больные именно туберкулезом. ВИЧ-инфицированным требуется очень большая доза метадона. Они принимали практически по 10-12 кубиков метадона за один прием.

Почти у всех участников проекта в анализах были обнаружены следы героина и марихуаны.

Я была в Германии, там совершенно другая система реабилитации. Роль социальных работников не заключается в сборе анализов, как у нас, вот это и есть искривление всей системы. До тех пор, пока мы не создадим качественную систему реабилитации, у нас никакого продвижения не будет. Мы не должны говорить о том, нужен нам метадон или нет. Мы должны строить хорошую систему реабилитации во всем Казахстане.

Алия БОКАЖАНОВА, национальный координатор UNAIDS:

Метадон входит в список основных лекарственных препаратов ВОЗ. Есть плюсы и минусы программы, но в данном случае в 73 странах мира эта программа применяется. Уже не идет речь о том, что это научно недоказанный метод. На самом деле его эффективность уже доказана. Речь идет о политическом решении страны. Оно должно выражаться принятием, либо непринятием. Прежде чем принимать, нужно подумать о том, что мы делаем. С одной стороны, мы предоставляем препарат, который содержит наркотическое средство, с другой – для пациентов, находящихся на этой терапии, это лекарство. Поскольку они получают возможность употреблять легализированный медицинский препарат, а не грязные уличные наркотики. Его они получают в назначенной врачом дозе, есть возможность проходить лечение других заболеваний, таких как туберкулез, возможность не инфицироваться ВИЧ, гепатитом, избавиться от абсцессов.

Бакыт ТУМЕНОВА, президент ОФ «Аман-саулык»:

На мой взгляд, это конфликт, который идет между разными специалистами во врачебной среде, но ни в коем случае не между гражданским обществом и государством. Мы совершенно не слышим тех, кто является наркозависимыми и ВИЧ-инфицированными.

Метадон точно такой же наркотик, как героин, но он управляемый. С самого начала он был задуман как препарат, который препятствует распространению ВИЧ. Проект рассчитан не на два года, а на пять лет. На общественном совете было принято решение, что сегодня пилотный проект не закончился, были выявлены организационные неполадки, которые привели к искажению данных. Когда попытались перенести проект в другие города, было рекомендовано не переносить его, а ограничиться только Павлодаром и Темиртау. Сегодня было рекомендовано продолжить этот проект до 2012 года и взять выполнение под жесткий контроль. Когда говорится о международной конвенции, о том, что метадон не зарегистрирован и т.д., то речь идет о лекарственном препарате, а метадон не является лекарственным препаратом.

Сегодня люди, которые не хотят запускать метадон как заместительную терапию, могут преследовать тех, кто хочет оставлять людей на героиновой зависимости, заинтересованы в том, чтобы количество героинозависимых людей не уменьшалось, было больше потребителей.

Константин ГУДАУСКАС, вице-президент производственной корпорации «Rost»:

Не секрет, что на территории зон свободно гуляют наркотики. 70% заключенных работают на нашем производстве. После освобождения они не получают никакой помощи, никуда не направляются, большинство из них по решению суда были направлены на принудительное лечение, в большинстве случаев они предоставлены сами себе. Мы решили помочь общественным организациям, которые вызвались работать с этими заключенными. Были созданы реабилитационные центры. Например, в Алматинской области в г.Капчагай три колонии. Люди, которые выходят оттуда, проходят безлекарственную реабилитацию. Мы обеспечиваем их работой, помогаем изменить им среду обитания.

Важно изменить общество, в котором они были до того, как столкнулись с наркотиками. Важно создать условия, чтобы человек мог вернуться к нормальной жизни. Я против метадона, вылечить наркозависимость можно путем реабилитации и интеграции в общество.

Ерлан Смайлов, модератор КИПР:

Подводя итоги, констатируем: разность в понимании целей терапии порождает конфликт. Прийти к единому соглашению сегодня не получилось, стороны остались на своих позициях. Тем не менее, конструктив есть.

С одной стороны, складывается впечатление, что действительно метадон лоббируют. План РЦ по профилактике и борьбе со СПИД по развитию заместительной терапии очень похож на маркетинговый план. С другой стороны надо понимать, что это заместительная терапия, она не направлена на то, чтобы искоренять наркоманию.

Все цифры, представленные сегодня сторонами, трактуются по-разному. Но насколько они корректны? Нет нормальной исследовательской и научной базы для принятия решения. Каждая сторона предоставляет свои цифры, исследования, но нет независимой оценки.

Разумно прозвучало предложение продолжать пилот, вести сбор и накопление исследовательской информации. Результаты должны быть проанализированы и оценены независимыми структурами и представлены обществу. Только потом возможно принимать какие-либо решения по одобрению или отказу от предлагаемой ОЗТ. В системном плане Министерству здравоохранения необходимо долгосрочное моделирование и прогнозирование, разработать сценарий «с» или «без» метадона.

И, думается, вопрос должен ставиться значительно шире: о борьбе с наркоманией. Должен быть комплекс мер – борьба с наркотрафиком, профилактика, медицинская помощь и эффективная социальная реабилитация. Только комплексный подход обеспечит положительные результаты.